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フリガナ : 

▶性別　：

▶生年月日　：

▶予約希望日時　：


▶ご相談内容（複数選択可能）

しみ/ そばかす/ 肝斑/ ニキビ・ニキビ跡
毛穴・黒ずみ /アザ /ホクロ /イボ
タトゥー＆アートメイク除去 
若返り・アンチエイジング /ボトックス 
切らない目の下の脂肪除去・涙袋つくり 
溶ける糸リフト /目の下のクマ /フィラー 
ワキガ・多汗治療 /自毛植毛 /薄毛・抜け毛治療 /医療ヘッドスパ  / スキンケア 
その他(                 )

▶詳しいご質問内容(肌悩み•改善希望内容)



■ プライバシーポリシー(個人情報保護方針)

お客様からご提供いただいた個人情報は、お問い合わせ、ご予約・キャンセル・日時変更、アフターケア相談での対応のみに使用いたします。

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「個人情報保護相談窓口: チョンダムゴウンセサン皮膚科 国際外来部」
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